Согласие на вакцинацию против гриппа



Я,______________________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество законного представителя поступающего)


являюсь законным представителем________________________________________
                        (степень родства: мать, отец, опекун, приемный родитель и т.д.)

несовершеннолетнего_____________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество, год рождения поступающего)


даю согласие на сезонную вакцинацию против гриппа моего ребенка.

«____»_________________2017 год

________________________/подпись/      _________________/расшифровка подписи/


Версия для слабовидящих